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Assistierte Reproduktion:






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Die Inseminationstherapie:

Das Einspitzen des Samens nach Aufbereitung in die Gebärmutter ist bei vielen Kinderwunschpaaren, unabhängig von der primären Diagnose, eine Strategie, die Aussichten auf eine Schwangerschaft zu erhöhen. Nachdem mittels Ultraschall und Hormonbestimmung der Zeitpunkt des Eisprunges eingegrenzt wurde, erfolgt bei einer kurzen Untersuchung das schmerzlose Einspritzen in die Gebärmutter. Oft löst man vorher einen Mehrfacheisprung mit bis zu max. 3 Eibläschen aus. Zuvor muss aber der Samen aufbereitet werden, was mit mehreren Methoden möglich ist.





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Die künstliche Befruchtung (IVF):

Zu den Voraussetzungen der künstlichen Befruchtung gehört die Auslösung eines Mehrfacheisprunges bei der Frau. Vor Stimulation der Eierstöcke beginnt die hormonelle Behandlung ca. am 20. Tag des Zyklus vor dem eigentlichen IVF-Zyklus mit der Gabe oder Einnahme eines GnRH-Präparates zur Kontrolle des natürlichen Zyklusgeschehens ("Downregulierung"). Unsere Fachgesellschaft rät zudem bereits vor der geplanten Behandlung Folsäuretabletten kontinuierlich einzunehmen (z.B. Lafol ®). Frühestens am 3. Tag (1. Spritzentag) der folgenden Periodenblutung (Beginn des Behandlungszyklus) beginnt die eigentliche Stimulationstherapie mit der Gabe von 2-4 Ampullen FSH oder HMG (Steuerhormone der Eierstöcke). Ab dem 6.-8.Zyklustag (3. Spritzentag) muss die Reaktion der Eierstöcke durch mehrere Ultraschalluntersuchungen und durch Hormonkonzentrationsbestimmungen überprüft werden, zunächst zweitägig, später eventuell täglich. Sobald Follikel (Eibläschen) über 18- 20 mm Durchmesser sichtbar sind und entsprechende Hormonkonzentrationen (Östradiol) erreicht werden, wird der Eisprung durch 10000 Einheiten HCG ausgelöst. Der Zeitpunkt dieser Injektion liegt etwa 36 Stunden vor der geplanten Follikelpunktion, also in der Regel zwischen 20.00 und 23.00 Uhr abends. Am übernächsten Tag nach der HCG-Injektion wird die nüchterne Patientin morgens aufgenommen und für die Punktion vorbereitet, welche sowohl mit wie auch ohne Vollnarkose durchgeführt werden kann. Die Follikelpunktion erfolgt ultraschallgeführt von der Scheide her. Der Inhalt der Follikelbläschen wird abgesaugt und anschließend die Flüssigkeit unter dem Mikroskop auf Eizellen durchsucht. Die Eizellen werden in das Kulturmedium übertragen und verbleiben, mit dem Samen des Ehemannes vermischt, im Brutschrank. Eventuell kann auch eine Mikroeinspritzung einer Samenzelle direkt in eine Eizelle vorgenommen werden. Nach 24 Stunden kann beurteilt werden, ob Eizellen befruchtet worden sind.
Bis zu drei Embryonen (gemäß dem Embryonenschutzgesetz) dürfen später in die Gebärmutterhöhle zurückgegeben werden. Überzählige Eizellen im Vorkernstadium können tiefgefroren werden. Der Embryotransfer geschieht wie bei einer normalen gynäkologischen Untersuchung in Rückenlage. Aufgrund des Embryonenschutzgesetzes von 1991 dürfen nicht mehr als 3 Embryonen erzeugt und transferiert werden.

Abbildung Achtzeller Embryo



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Die künstliche Befruchtung mit Mikroinjektion (ICSI):

Die ICSI-Methode wird zur Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches angewandt, wenn - aus im Einzelfall unterschiedlichen Gründen - die Samenfäden des Mannes nicht in die Eizellen der Frau eindringen können. Um dennoch eine Befruchtung der Eizellen herbeizuführen, wird unter einem Mikroskop ein Samenfaden mit einer sehr dünnen Glasnadel direkt in die Eizelle eingespritzt.

Abbildung ICSI   Abbildung ICSI

Zuvor muss die Eizelle von dem sie umgebenden Gewebe freipräpariert und der Samenfaden unbeweglich gemacht werden. Die Mikroinjektion wird grundsätzlich genau wie eine konventionelle IVF vorbereitet: Auslösung eines Mehrfacheisprunges und Follikelpunktion.
Anschließend werden solche Eizellen im Reagenzglas für 24 Stunden kultiviert. Nach dieser Zeit kann man beurteilen, ob Befruchtungen stattgefunden haben. Die weitere Entwicklung der Eizelle vollzieht sich dann wie nach einer natürlichen Befruchtung. In besonderen Fällen können Eingriffe an der Eizellhülle (Zona pellucida) vorgenommen werden, um später das "Schlüpfen" des Embryos zu erleichtern (s.u. assisted hatching). Bei diesen Methoden werden keine genetischen Manipulationen an Ei- oder Samenzelle vorgenommen. Für das Wiedereinsetzen in die Gebärmutter (Embryotransfer nach ca. 48 Stunden) dürfen nach geltendem Embryonenschutzgesetz pro Zyklus drei Eizellen weiter kultiviert werden. Falls Sie die Genehmigung erteilen, können eventuell weitere befruchtete Eizellen im Vorkernstadium kryokonserviert werden.

Abbildung Eizelle im Vorkernstadium

Immer wieder ist eine angebliche Erhöhung der Fehlbildungsrate bei nach ICSI geborenen Kindern Gegenstand der Diskussion. In guten Untersuchungen lag die Fehlbildungsrate der Kinder bei ca. 3,0% aller geborenen Kinder, was etwa dem Risiko für eine Missbildung in der Normalbevölkerung entspricht. Inwieweit Risiken bei Langzeiteffekten bestehen, ist derzeit noch nicht mit Sicherheit zu beurteilen, da die ältesten Kinder erst 1992 geboren wurden. Ob Fruchtbarkeitsstörungen durch ICSI vererbt werden ist noch nicht geklärt. Bisher verläuft die beobachtete Entwicklung dieser Kinder jedoch normal. Um die Risiken von erblichen Erkrankungen so gering wie möglich zu halten, wird vor einer ICSI-Befruchtung eine individuelle humangenetische Beratung und Untersuchung des Ehepaares empfohlen.






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Die Kryokonservierung:

Das deutsche Embryonenschutzgesetz vom 1. 1. 1991 erlaubt die Befruchtung und den Transfer von maximal drei Embryonen innerhalb eines Zyklus. Diese Regelung zwingt uns, noch vor Abschluss des Befruchtungsvorganges drei Eizellen auszuwählen, welche weiterkultiviert und bald danach in die Gebärmutter der Frau transferiert werden.
Der Befruchtungsvorgang gilt mit der Verschmelzung des Erbmaterials beider Elternteile als abgeschlossen. Dieses Stadium der "Syngamie" wird etwa 24 bis 28 Stunden nach der Zugabe (bzw. der Injektion bei ICSI) der Spermien zu den Eizellen erreicht. Etwa sechs Stunden davor, also etwa 18 bis 22 Stunden nach der Spermienzugabe, befinden sich Eizellen, bei denen der Befruchtungsvorgang begonnen hat, im sogenannten "Vorkern-Stadium" (auch: "Pronucleus-Stadium"). Bis spätestens zu diesem Stadium muss die Auswahl der drei weiterzukultivierenden Eizellen erfolgen.
Bislang mussten alle übrigen Eizellen aufgrund der Bestimmungen des Embryonenschutzgesetzes verworfen werden. Die Methode der Tiefgefrierung ("Kryokonservierung") erlaubt uns jedoch neuerdings, diese "überzähligen" Vorkern-Eizellen bei -196°C zu lagern, um sie in einem späteren Zyklus wieder aufzutauen und in die Gebärmutter der Frau zu transferieren. In einem solchen Zyklus entfällt die belastende Follikelpunktion und auch die Zyklusüberwachung kann wesentlich einfacher gestaltet werden. Die Chancen, durch den Transfer kryokonservierter Vorkern-Eizellen eine Schwangerschaft zu erzielen, ist nach derzeitigem Stand der Technik fast genauso hoch wie nach dem Transfer nicht gefrorener Embryonen.





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Das MESA-TESE Konzept bei fehlenden Spermien im Ejakulat

In einigen Fällen findet man überhaupt keine Samenzellen im Ejakulat. In diesen Fällen ist eine sehr sorgfältige andrologische und auch humangenetische Untersuchung notwendig. In vielen Fällen kann auch diesen Paaren zum Wunschkind verholfen werden. Dazu muss im Rahmen einer IVF/ICSI-Behandlung dem Ehemann eine Hodengewebsprobe entnommen werden, in der nach vereinzelten Stellen mit Spermienproduktion gesucht wird. Die übrigen Anteile der Gewebsprobe werden eingefroren (für einen eventuellen nächsten Versuch). Ein Teil sollte unbedingt zu einer feingeweblichen Untersuchung geschickt werden. Dieses Vorgehen nennt die Fortpflanzungsmedizin Kryo-TESE-Konzept.
In den Fällen, in denen ein Verschluss der Samenleiter vorliegt, können Spermien operativ direkt aus dem Nebenhoden gewonnen werden, um dann bei einer ICSI eingesetzt zu werden (MESA).
Umstritten ist das Verfahren der "PESE", bei dem direkt der Hoden mehrfach punktiert wird (in lokaler Betäubung), um nach Spermien zu suchen.





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Laserunterstütztes Schlüpfen von Embryonen aus der Embryoschale:

Heute wissen wir, dass auch menschliche Embryonen am etwa 6. Tag nach der Befruchtung (Blastozystenstadium) in der Gebärmutter aus der Eischale (zona pellucida) schlüpfen, um sich danach einzunisten (Implantation). Neue wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass ein Teil erfolgloser IVF-Behandlungen möglicherweise auf ein Problem beim Schlüpfen der Embryonen zurückzuführen ist.
Wir können jetzt mit einem neuen Lasersystem computerunterstützt eine kleine Kerbe in die zona pellucida schneiden, um das Schlüpfen (engl. hatching) zu erleichtern (assisted hatching).

Abbildung assisted hatching

Neue wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass einige Patienten von dieser Methode mit einer signifikanten Erhöhung ihrer individuellen Erfolgsaussicht profitieren können. Ihr behandelnder Arzt wird Sie in diesem Fall über das assisted hatching informieren und Sie fragen, ob Sie die Anwendung bei Ihren Embryonen wünschen. Das Risiko für den Verlust eines Embryos durch die Laseranwendung ist sehr gering. Nach heutigen Kenntnissen gibt es kein Risiko für eine Erkrankung oder Fehlbildung eines Kindes, das nach einer assisted hatching-Behandlung geboren wurde.

Die Erfolge:
Je nach individueller Situation liegen die Schwangerschaftsraten nach einer künstlichen Befruchtung um 30%. Bei bis zu vier Versuchen haben Sie eine aufaddierte Schwangerschaftswahrscheinlichkeit von etwa 60%.




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