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Autorengruppe "Kinderwunsch": Internetsprechstunde

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift
(nur bei innerdeutschen Konten möglich)

Zuname
                                                 

Titel, Vorname
                                                 

Strasse und Hausnummer
                                                 

PLZ und Ort
                                                 

Zahlungsempfänger:
Autorengruppe "Kinderwunsch"
c/o Forschungsprojekt Natürliche Familienplanung
Frauenklinik Benrath
Urdenbacher Allee 83
40593 Düsseldorf

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen wegen
(Verpflichtungsgrund)
 

bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos zu buchen.

Kontonummer
                   

Bankleitzahl
                   

Genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstitutes
                                                 

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Ort/Datum/Unterschrift



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